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基层定点医疗机构 试行惠民(日间)病房制度

   本报讯(全媒体记者 陈金路 通讯员 梁兆坤)一直以来,医保与医院之间的支付问题,是很多人关心的热点。今年两会期间市政协委员吴铁军提交了《加强医保支付,促进医院持续发展》的提案。对此,市医保局答复称,基层医疗机构将介于住院和门诊之间的医疗项目,纳入医保(日间)惠民病房管理。惠民病房不设起付线,政策范围内报销比例为90%,比住院高10%。

  吴铁军在提案中说,近年来,医保资金对医院的支付方面存在明显延迟和部分拒付的情况,严重制约了聊城市各级医院的发展。建议及时、足额拨付医院的医保费用。探讨制订门诊就诊患者的医保报销范围和比例,打破“门诊”与“住院”之间的界限,这样既可缓解医院床位紧缺的情况,还能缓解“看病难”的局面。

  市医保局答复称,为减轻各定点医疗机构资金垫付压力,我市居民医保对住院医疗费实行了总额预付制度,在每季度初月向各医疗机构预拨付该季度50%的医疗费,下季度初月结算拨付剩余部分,年终根据年度考核情况进行清算。2019年,在继续实行居民医保基金预付制度的基础上,全市对职工医保基金也实行预付管理,每季度初按照该季度医疗费总额的80%拨付给医疗机构,每月与医疗机构结算时扣除不合理费用后,冲抵已预付的费用。每季度结束后,将不足部分补齐。同时,建立与定点医疗机构的对账制度,各级医保经办机构全面开展了医疗费用拨付清查工作,对2018年度之前定点医疗机构发生的职工、居民医保费用结算拨付情况进行全面对账与清算,对按规定应拨未拨的费用全部拨付到位,对按服务协议约定应由定点医疗机构承担的费用一律不得挂账,定点医疗机构按照服务协议约定进行销账处理。

  为提高门诊保障水平,节约有限的医保资金,今年市医保局根据市委、市政府《关于加快提升基层医疗卫生服务能力的意见》(聊发〔2019〕13号)文件,于2019年7月16日研究出台了《关于贯彻落实<关于加快提升基层医疗卫生服务能力的意见>的通知》,首先在基层定点医疗机构试行惠民(日间)病房制度。根据乡镇卫生院和社区卫生服务中心的诊治特点和服务能力,将介于住院和门诊之间的医疗项目,如康复期病人、慢性病患者的必需诊疗项目,纳入医保(日间)惠民病房管理。惠民病房不设起付线,政策范围内报销比例为90%,比住院高10%。

  同时,积极配合卫生健康部门推进医联体、医共体建设,对实现了“六统一”的医联体、医共体,将年度居民医疗保险基金总额统一下达到医联体、医共体,由医联体、医共体在体系内统筹使用,建立“结余留用、超支分担”的激励和风险分担机制,提高医联体、医共体自我管理和主动控费的积极性。

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